Other •

Ansikts pares övningar

2020-08-31T04:52:23
Add Comment
pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

kvinnor stora naturliga bröst
pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

pares övningar ansikts

Thomas Berg, med dr, överläkare, avdeling for plastikk og rekonstruktiv kirurgi, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, Norge. Anna Stjernquist-Desatnik, docent, överläkare, öron-, näs- och halskliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund.

Mervi Kanerva, med dr, specialistläkare, öron-, näs- och halskliniken, Helsingfors universitets centralsjukhus, Finland. Malou Hultcrantz, professor, överläkare, öron-, näs- och halskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm. Mats Engström, docent, överläkare, öron-, näs- och halsmottagningen, Läkarhuset i Uppsala. Lars Jonsson, docent, överläkare, öron-, näs- och halskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Sjukdomen ses främst i åldersgruppen 15—45 år.

Tidigt insatt kortisonbehandling ökar utläkningen. Enbart antiviral behandling är inte effektiv. Kortison och antiviralt läkemedel i kombination har inte säkert påvisats ge bättre utläkning än enbart kortison.

Figur 1. Kors­tejpning av övre och nedre ögonlocket ­lateralt för att förhindra uttorkning av ögat vid lag­oftalmus. Akut perifer facialispares kännetecknas av snabbt påkommen muskelsvaghet i ansiktets ena halva. Vid Bells pares överstiger tiden från paresdebut till maximal muskelsvaghet normalt inte 3—4 dagar, och definitionsmässigt ska paresen ha förbättrats inom 6 månader [1]. Sjukdomen drabbar alla åldrar, men den är vanligast i åldersgruppen 15—45 år [3].

Patienter med diabetes samt gravida anses ha ökad risk. Möjligen gäller detta även patienter med hypertoni samt vid vissa maligna tillstånd [3, 5]. Bells pares är en exklusionsdiagnos, och orsaken är således per definition inte känd. En föreslagen, men inte bevisad, orsak till nervskadan vid Bells pares är reaktivering av herpes simplex-virus i anslutning till nerven [].

En autoimmun bakgrund har också diskuterats [9]. Oavsett orsak till paresen har MR-studier visat att det vid Bells pares föreligger ett ödem i nerven i temporalbenet, vilket sannolikt är tecken på en inflammatorisk reaktion [10, 11]. Resultaten av dessa två studier tillsammans med andra liknande mindre studier har medfört att man i en Cochrane-översikt rekommenderar kortisonbehandling av Bells pares [14].

Under åren har ett flertal alternativ till orsak, diagnostik och behandling föreslagits. Syftet med denna artikel är att redovisa dels var vi står i dag, dels handläggningen av vuxna patienter med Bells pares. Bells pares står för ca 70 procent av fallen av perifer facialispares. Diagnosen ställs först när andra orsaker till den akuta perifera facialisparesen har uteslutits. De vanligaste kända orsakerna är herpes zoster-infektion, borreliainfektion, akut och kronisk mediaotit samt trauma eller malignitet i parotiskörtel eller temporalben Fakta 1 [3].

Bells pares kännetecknas av hastigt påkommen ensidig förlamning som drabbar panna, öga och mun. Insjuknandeförloppet till maximal muskelsvaghet överstiger normalt inte 3—4 dagar.

Vid sjukdomsdebuten är värk kring öra—nacke och smakbortfall på den paretiska sidan vanligt förekommande. Värken kan föregå paresen och kan i vissa fall fortsätta upp till 2 månader efter insjuknandet [15]. Ofta beskrivs stelhets- eller domningskänsla i ansiktet och ökat eller minskat tårflöde samt ljudkänslighet på den drabbade sidan.

Noggrann sjukhistoria och undersökning kan ge värdefull information om eventuell »känd« orsak till den akuta perifera facialisparesen. Den kliniska undersökningen innebär främst öronundersökning för att utesluta kronisk eller akut mediaotit, palpation av parotiskörteln avseende tumör och undersökning av öra, hud och munslemhinna för att utesluta zosterblåsor.

Det är viktigt att bedöma alla grenar av facialisnerven — vid en central pares är funktionen i pannan bibehållen.

Vid sakta påkommen svaghet, bilateral pares eller fall av akut pares och allmänsymtom radikulära smärtor, oförklarlig feber eller allmänpåverkan ska orsaken alltid utredas vidare. Paresens svårighetsgrad bedöms bäst med hjälp av en graderingsskala. Den vanligast använda skalan i världen är House-Brackmann [16], som är sex-gradig och graderar ansiktsfunktionen från I till VI, där I innebär normal funktion och VI totalt slapp muskulatur paralys.

Sunnybrook-skalan [17] är en mer fingradig och därmed känsligare skala, främst för förändringar under läkningsförloppet. Graderingen i denna går från 0 till , där 0 är total slapphet paralys och innebär normal funktion.

Kliniskt är det i ett tidigt skede av paresen svårt att förutsäga tillfrisknandet, men generellt kan sägas att ju kraftigare pares vid insjuknandet, desto sämre är prognosen för fullt tillfrisknande, och risken för resttillstånd är således i dessa fall större. Högre ålder är också associerad med sämre utläkning [18].

Neurofysiologisk diagnostik används sällan vid Bells pares men kan ge prognostisk vägledning i vissa svåra fall.

Neurofysiologisk undersökning kan även användas som hjälp inför ställningstagande till plastikkirurgisk rekonstruktion. Med neurofysiologiska undersökningsmetoder kan nervskadan bedömas säkrare än med enbart klinisk undersökning [20]. Med elektromyografi kan man efter ca 2 veckor göra en bedömning av nervskadans storlek; senare i förloppet ger elektromyografi information om huruvida det finns tecken på nervåterväxt reinnervation.

Borreliainfektion kan vara en orsak till akut perifer facialispares. Borreliasäsongen i Sverige är normalt maj—november med klar topp i juli—september. Under perioden december—april är risken för borreliainfektion mycket låg. Utifrån säsong, fästingexponering och associerade symtom kan man skatta risken för borreliainfektion. Vid klinisk misstanke om neuroborrelios ska lumbalpunktion utföras [21]. Seroprevalensen för antikroppar mot borrelia i befolkningen i endemiska områden är 7—29 procent, varför risken för falskt positiva svar vid serologi är hög [22].

Sensitiviteten för serumantikroppar är låg tidigt i sjukdomsförloppet max 70 procent de första 2 veckorna efter symtomdebut , varför även risken för falskt negativa svar är hög. Slutligen är titerstegring i serum avseende borreliaantikroppar inte en säker markör för påvisande av aktiv infektion, eftersom nivåerna normalt fluktuerar inom ganska stora intervall. Neuroborrelios kan varken bekräftas eller helt uteslutas utan lumbalpunktion. I de fall där det kliniskt föreligger misstanke om Bells pares och varken anamnes eller andra symtom tyder på neuroborrelios, utförs det emellertid vid de flesta öron-, näs- och halskliniker i Sverige av praktiska skäl enbart serologi för att utesluta bakomliggande neuroborrelios.

Avsaknad av specifika antikroppar i serum utesluter inte neuroborrelios i tidigt skede, men diagnosen är mycket osannolik vid negativ serologi 8 veckor efter symtomdebut [23]. Behov av annan provtagning än borreliadiagnostik bedöms utifrån den kliniska bilden, men inga andra laboratorieprov rekommenderas som rutin.

I akutskedet är sjukhistoria och klinisk undersökning de väsentligaste instrumenten för att ställa diagnosen. Rutinundersökning med MR eller DT rekommenderas därför inte om sjukhistoria och kliniska undersökningsfynd överensstämmer med diagnosen Bells pares.

Dessa rekommenderade rutiner överensstämmer till stor del med de riktlinjer som nyligen publicerades av American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation [24]. Patienter med Bells pares har svårt att stänga ögat på den paretiska sidan lagoftalmus.

Vid det akuta besöket är det därför viktigt att ge patienten adekvat skydd för ögat så att hornhinnan inte torkar. Dagtid rekommenderas även tätt sittande glasögon skid- eller sportglasögon för att förhindra uttorkning. Till natten ordineras ögonsalva. Till natten skyddas ögat ytterligare genom hudtejp som »drar ned« det övre ögonlocket och »upp« det nedre.

Vid uttalad lagoftalmus främst om patienten har svårt att följa ovanstående råd ordineras fuktkammare nattetid och eventuellt även dagtid.

Kortisonbehandling syftar till att minska inflammation och ödem i och omkring nerven och därigenom minska nervskadan.

Vetenskapliga data har visat att tidig kortisonbehandling påskyndar tillfrisknandet, ökar antalet patienter med utläkning och minskar antalet patienter med resttillstånd [12, 13].

I ett flertal metaanalyser rekommenderas således prednisolonbehandling inom 72 timmar [14, ]. Metaanalyserna bygger främst på resultaten av två stora dubbelblindade, placebokontrollerade och randomiserade studier, där prednisolon gavs inom 72 timmar efter sjukdomsdebut [12, 13]. I den ena [13], en skotsk studie, randomiserades patienter till antingen placebo, prednisolon, aciklovir eller kombinationen prednisolon och aciklovir.

De patienter som behandlades med prednisolon fick 25 mg 2 gånger dagligen i 10 dagar. I den andra studien, en skandinavisk studie, inkluderades patienter som randomiserades till placebo, prednisolon, valaciklovir eller kombinationen prednisolon och valaciklovir [12]. De patienter som behandlades med prednisolon fick 60 mg per dygn under 5 dagar, sedan trappades dosen ned 10 mg dagligen sammanlagt 10 dagars behandling. Subgruppsanalyser har visat att prednisolonbehandling även minskade antalet patienter med medrörelser synkinesier vid 12 månader [28].

Ytterligare subgruppsanalyser av data från den skandinaviska studien tyder på att prednisolon är effektivt oavsett paresens svårighetsgrad liksom i alla åldrar över 18 år; dessutom tycks prednisolon vara mer effektivt vid tidigt insatt behandling inom 48 timmar [18, 29]. Enbart antiviral behandling har inte påvisats ge säkerställd effekt på utläkningen. Hypotesen att herpesvirus skulle vara orsak till paresen har lett till att man i flera studier har studerat effekten av antivirala medel, främst aciklovir och valaciklovir.

Varken i den skotska eller den skandinaviska studien fann man någon effekt av aciklovir respektive valaciklovir jämfört med placebo [12, 13]. I nyligen publicerade metaanalyser rekommenderas inte antivirala medel som singelbehandling vid Bells pares [, 30].

Kombinationsbehandling med prednisolon och antivirala medel har inte visat några säkra fördelar jämfört med enbart prednisolonbehandling. Varken i den skotska eller den skandinaviska studien påvisades någon signifikant förbättrad effekt på tillfrisknandet med kombinationsbehandling jämfört med enbart prednisolonbehandling [12, 13].

Det finns emellertid mindre studier med lägre metodologisk kvalitet som har visat högre utläkningsfrekvens med kombinationsbehandling än med prednisolon []. Detta har medfört att man i några metaanalyser har rapporterat att man inte kan utesluta en tilläggseffekt av antivirala medel vid kombinationsbehandling jämfört med behandling med enbart prednisolon [25, 26, 30].

En diskussion om tilläggseffekten av antiviral behandling pågår; främst gäller det om patienter med svår pares ska erbjudas sådan behandling som tillägg till prednisolonbehandling [34, 35]. Subgruppsanalyser av data från den skandinaviska studien tyder inte på någon tilläggseffekt av antivirala medel vid svåra pareser [29]. Vid konstaterad herpes zoster oticus rekommenderas antiherpesbehandling tillsammans med prednisolon enligt dosering ovan.

Tidig kirurgisk friläggning dekompression av facialisnerven i temporalbenet, i syfte att minska trycket på nerven av ett eventuellt ödem, utfördes tidigare på vissa centra, men dessa ingrepp har minskat i antal [36, 37].

Avsaknad av konklusiva studier avseende ingreppets effekt samt kostnader och risker vid ingreppet gör att man i dag inte rekommenderar kirurgisk behandling av Bells pares [38]. Det finns få standardiserade behandlingsprotokoll för fysioterapi vid Bells pares, vilket gör att resultaten av denna behandling är svåra att separera från det spontana läkningsförloppet [39]. Ansiktsövningar, massage och avslappningsövningar har inte visats ha effekt på läkningen i tidigt skede.

Studier har emellertid visat att ansiktsövningar har positiva psykosociala effekter och kan förbättra ansiktsfunktionen vid resttillstånd och kvarstående pareser [40]. Akupunktur har också använts som behandling, framför allt i Asien.

Det finns emellertid inga säkra vetenskapliga hållpunkter för att akupunktur påverkar utläkningen [41]. Den första kontrollen efter det akuta besöket rekommenderas efter 2—4 veckor. Vid detta besök kontrolleras att patienten skyddat ögat på rätt sätt, likaså görs en bedömning av paresgrad och smärtförekomst.

Vid minsta tecken på kornealskada ska patienten remitteras akut till ögonläkare. Uppföljande kontroll sker därefter inom ca 2 månader.

You may also like

2 Comment

Leave a Comment

Privacy Settings
We use cookies to enhance your experience while using our website. If you are using our Services via a browser you can restrict, block or remove cookies through your web browser settings. We also use content and scripts from third parties that may use tracking technologies. You can selectively provide your consent below to allow such third party embeds. For complete information about the cookies we use, data we collect and how we process them, please check our Privacy Policy
Youtube
Consent to display content from Youtube
Vimeo
Consent to display content from Vimeo
Google Maps
Consent to display content from Google
Save