BDSM •

Index för vuxna bilder

2020-08-28T10:25:02
Add Comment
vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

kvinnor stora naturliga bröst
vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

vuxna bilder för index

Neurologi , Neurokirurgi ,. Vätskan är oftast lokaliserad i hjärnans ventriklar, vilka då är vidare än normalt. Vidgningen beror oftast på en störning av likvorcirkulationen, men kan också vara en konsekvens av hjärnatrofi. Vid det sistnämnda bör tillståndet benämnas cerebral atrofi. Hydrocefalus som beror på störningar i omsättningen av likvor delas upp i två kategorier:.

Vidare klassificeras hydrocefalus efter det intrakraniella trycket ICP såsom normal- eller högtryckshydrocefalus och efter utlösande orsak som idiopatisk om orsaken är okänd eller sekundär om känd, t ex subaraknoidalblödning. Idiopatisk normaltryckshydrocefalus iNPH : den vanligaste formen av hydrocefalus hos vuxna, är en kommunicerande hydrocefalus med normalt tryck utan känd orsak.

Patienter som får diagnosen sannolik iNPH skall enligt internationella kriterier uppfylla följande krav:. Epidemiologi iNPH uppträder i alla åldrar med en tydlig topp i åldersspannet år. Män drabbas oftar än kvinnor. Tillståndet är underdiagnostiserat och underbehandlat. Obehandlat leder tillståndet till en snabb försämring, kognitiv svikt och en ökad dödlighet hazard ratio 3,8 jämfört med en referenspopulation.

Tidig diagnos och behandling förbättrar överlevnad och funktionsförmåga. Transporten av likvor mellan subaraknoidalrummet och blodet styrs av tryckskillnader. När trycket i subaraknoidalrummet är högre än i de intrakraniella venerna sinus sagittalis öppnas normalt granulationerna för likvorpassage. Om motståndet i absorptionen till blodet ökar stiger det intrakraniella trycket och som en konsekvens vidgas ventriklarna. Sannolikt utvecklas vid iNPH även alternativa absorptionsvägar, troligen till periventrikulärt belägna kapillärer.

Symtomen debuterar smygande och progressen är oftast långsam. Detta innebär att det kan ta flera år innan diagnosen ställs, om den överhuvudtaget blir ställd.

Symtomen är till sin karaktär subkortikala och de viktigaste tetraden är:. De mest typiska tecknen är gång- och balanssvårigheterna som brukar rapporteras något tidigare än påverkan på kognition och vattenkastning. Förklaringen till tidsförskjutningen är sannolikt att det är lättare att upptäcka och att tala om gång- och balansbesvär än kognitiva svårigheter och blåsproblem. Merparten av patienterna har flera eller alla ovanstående symtomtyper.

Gången Gången är vanligen långsam och bredbasig med kort steglängd och utåtroterade fötter. Rörelserna i höft-, knä- och fotleder är små och gången därför stel, hasande och ibland vaggande. Arrestereringsfenomen fastlåsning kan ses och vid vändning krävs extra steg. Bålrotationen är nedsatt eller upphävd medan medrörelserna i armarna kan vara normala, minskade eller överdrivna. Balanssvårigheter Objektivt ses en dragning bakåt i såväl sittande som stående. Vändning i liggande och stående görs utan bålrotation.

Den nedsatta balansen kompenseras ibland med överdriven framåtfällning av bålen eller genom ökad knäflexion. Subjektivt upplever patienterna yrsel, ostadighet och osäkerhet, speciellt vid gång nedför. Kognitiv svikt De vanligaste kognitiva besvären vid iNPH är minnesvårigheter och trötthet. Vakenhetssänkning, ökat sömnbehov, emotionell avflackning, initiativlöshet och apati är också vanligt förekommande. Objektivt ses mental och finmotorisk förlångsamning, nedsatt episodiskt minne samt exekutiva svårigheter.

Ibland förekommer även samtidig fekal inkontinens. De viktigaste differentialdiagnoserna till iNPH är:. Vid dessa tillstånd föreligger inte sällan cerebral atrofi med vidgning av ventrikelsystemet och symtombilden kan ibland vara svår att skilja från iNPH.

Detta gäller speciellt för SVD då vitsubstansförändringarna som ses vid iNPH och dessa tillstånd inte säkert kan skiljas åt. Vid iNPH finns en betydande komorbiditet främst vaskulära som hypertoni och diabetes.

Om ventrikelsystemet har normal storlek kan misstanke om NPH avskrivas. Radiologisk utredning För att ställa diagnosen iNPH radiologiskt krävs:. Evans index beräknas som det största avståndet mellan frontalhornen genom den största transversella skallvidden Figur 1. Den fria kommunikationen kan fastställas genom påvisande av flow void tecken på MR Figur 2. Figur 1. Figur 2. Typisk flow-signal i akvedukten och foramen Magendi bekräftar att det är fri kommunikation mellan ventriklarna och subaraknoidalrummet.

MR är att föredra framför CT då metoden ger en bättre visualisering av vitsubstansförändringar och likvorflödet mellan ventriklar och subaraknoidalrum. Initialt tillsynes symtomfria patienter patienter som är omedvetna om diskreta besvär med vidgade ventriklar kan förbättras av shuntoperation. Vid enheter med NPH-erfarenhet bedrivs utredningarna relativt enhetligt och omfattar:.

Fastställande av diagnosen iNPH och beslut om shuntoperation kan i många fall ske enbart på basen av typiska kliniska symtom och MR-förändringar, samt fynd av normalt likvortryck och biokemiska analysresultat ej talande för någon differentialdiagnos. Ett positivt utfall vid tapptest övergående förbättring , eller en hög resistans mot likvorflöde vid likvordynamiskt test, korrelerar starkt med god behandlingseffekt högt positivt prediktivt värde. Ett negativt utfall ingen effekt efter tappning eller normal resistans kan dock inte användas som skäl för att inte operera en patient mycket lågt negativt prediktivt värde.

Långtidstappningen anses ha det bästa prediktiva värdet, men testet tar tre dagar att genomföra kontinuerlig tappning under tre dagar och är förknippat med komplikationer t ex infektion och intrakraniell blödning. Ventrikuloperitoneal shunt VP shunt är den vanligaste shunttypen.

Genom ett kraniellt borrhål endera occipitalt eller frontalt matas en ventrikelkateter in i sidoventrikeln. I första hand väljs höger sida. Katetern kopplas till Rickhamhätta reservoir placerad på skallens utsida som tillåter provtagning av likvor och undersökning av shuntfunktionen , ventil och bukslang.

Slangen tunneleras sedan subkutant ner till buken och via växelsnitt in i fri bukhåla. Ca cm slang matas in i bukhålan. Operationen tar minuter. Ventrikuloatrial shunt VA shunt används vid vissa kliniker som förstahandsalternativ, vid andra som andrahandsalternativ om inte ventrikuloperitoneal shunt kan läggas, exempelvis p g a adherenser i buken. Borrhålet läggs på samma sätt som vid VP shunt. En ledare förs in i höger förmak via höger vena jugularis interna med samma perkutana teknik som används vid CVK-inläggning.

Den distala shuntslangen, kopplad till ventil och Rickhamhätta, dras ner subkutant och slangens distala spets placeras i övergången mellan vena cava superior och höger förmak.

Lumboperitoneal shunt LP shunt används sällan i Sverige, men ofta i Japan med likvärdiga resultat som de ovanstående. Den centrala katetern förankras i det lumbala subaraknoidalrummet och tunneleras subkutant till höftbenskammen där ventilen förankras.

Den distala katetern tunneleras sedan subkutant till buken och via växelsnitt in i fri bukhåla. Flertalet patienter uppnår en mycket stor förbättring även om det hos nästan alla kvarstår restsymtom. De olika symtomen minskar i ungefär samma omfattning. Äldre patienter förbättras ungefär lika mycket som yngre och på de flesta NPH-enheter har man ingen övre åldersgräns för operation. Kvinnor verkar förbättras mer än män, men har också i allmänhet mer uttalade symtom vid tiden för utredning.

De vanligaste problemen är obstruktion av den proximala eller distala katetern, samt subduralhematom. Sådana problem kräver ibland reoperation. Användande av justerbara ventiler har inneburit en effektivare behandling av uppkomna subduralhematom. Genom att öka det intrakraniella trycket ventilen ställs på ett högre öppningstryck kan hematomet absorberas spontant och reoperation undvikas.

Efter behandlingen måste öppningstrycket försiktigt sänkas tills full klinisk effekt har uppnåtts. Postoperativ uppföljning Den postoperativa uppföljningen varierar något mellan olika NPH-enheter. Vanligt är att en CT hjärna utförs omedelbart postoperativt dag 1 för att kontrollera att shunten ligger rätt i sidoventrikeln och att det inte har tillstött några komplikationer.

Därefter bör patienterna följas upp efter ca 3 månader för att säkerställa och mäta förbättring. Kvantifiering av effekten på den kliniska bilden förbättringen är viktig inför den fortsatta uppföljningen, eftersom det förekommer att patienter senare upplever försämring och önskar kontroll av shuntfunktionen.

Om ingen klinisk förbättring ses vid uppföljningen efter ca 3 månader eller om förbättringen är mindre än förväntat bör shuntfunktionen kontrolleras med CT hjärna och likvordynamisk undersökning eller annan shuntfunktionsundersökning.

Om CT visar att ventrikelsystemet blivit smalare kan man utgå från att shunten fungerar. Om ventrikelsystemets storlek är oförändrad bör patienten utredas vidare. Med ett likvordynamiskt test mäts resistensen mot absorptionen artificiell likvor pumpas in i subaraknoidalrummet och om shunten fungerar ska resistensen vara densamma som i shunten. Om den är högre fungerar inte shunten. Det finns också isotopundersökningar som kan användas för shuntfunktionskontroll.

Det kan också vara aktuellt att göra en CT buk eller en shuntöversikt för att upptäcka eventuella shuntavbrott. Om shunten fungerar, men patienten är kliniskt oförändrad, kan öppningstrycket sänkas justerbar ventil och behandlingen på så sätt optimeras. Efter påvisad förbättring eller optimalt inställd fungerande shunt kan fortsatta kontroller göras inom primärvården.

Patienterna får ett shuntkort som beskriver vilken shunt de har och dess aktuella inställning. Detta är viktigt för att kunna återställa ett korrekt öppningstryck om patienten genomgår en MR-undersökning som ändrar öppningstrycket. Natural course of idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. One-year outcome in the European multicentre study on iNPH. Acta Neurol Scand. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus: progress to date.

Acta Neurochir Suppl. Du måste vara inloggad för att skriva en kommentar. Normaltryckshydrocefalus, idiopatisk iNPH.

You may also like

2 Comment

Leave a Comment

Privacy Settings
We use cookies to enhance your experience while using our website. If you are using our Services via a browser you can restrict, block or remove cookies through your web browser settings. We also use content and scripts from third parties that may use tracking technologies. You can selectively provide your consent below to allow such third party embeds. For complete information about the cookies we use, data we collect and how we process them, please check our Privacy Policy
Youtube
Consent to display content from Youtube
Vimeo
Consent to display content from Vimeo
Google Maps
Consent to display content from Google
Save