Amateur

Bilder på penisimplantat

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

kvinnor stora naturliga bröst
på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

på penisimplantat bilder

Lars Malmberg, med dr, överläkare, verksamhetschef; båda VO urologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Figur 1. Semirigida stavar. Figur 2. I normalläget är impl Figur 3. Dessa implantat har en a Huvudbudskap Summary in English Erektil dysfunktion bör i första hand behandlas av patientens primärvårdsläkare eller den som följer patientens diabetes eller hjärt—kärlsjukdom.

Det finns peroral behandling, uretral behandling och  injektion av farmaka. Pubisring och vakuumpump kan användas som enda behandling eller tillsammans med farmaka. Om detta inte fungerar är implantat ett alternativ. Patienten remitteras då till urologklinik. Väntetiden för implantatkirurgi varierar i landets regioner, men är i regel lång. Genom en riktad kösatsning och genom att använda operationskapacitet på ett mindre sjukhus har urologerna i Region Skåne eliminerat kön utan att det förlängt väntetiden för urologisk cancerkirurgi.

Erektil dysfunktion definieras som oförmåga att få eller bibehålla erektion tillräckligt länge för tillfredsställande sexuell aktivitet. Erektil dysfunktion kan vara sekundär till följande tillstånd:. Av all erektil dysfunktion anses 80 procent ha somatisk genes.

Erektil dysfunktion kan också vara ett primärt tillstånd utan att man hittar något i övrigt [1, 2]. Svällkropparna, corpora cavernosa, innehåller särskilda blodkärl, kallade sinusoider. Blodet löper via artärerna genom sinusoiderna och bort igen genom venerna i penis. För att erektion ska uppkomma måste de glatta muskelcellerna som omger sinusoiderna i corpora cavernosa i penis relaxeras.

Detta leder till att sinusoiderna blodfylls och distenderas, med erektion som följd. De blodfyllda sinusoiderna försvårar dessutom det venösa återflödet från corpora, och erektionen förstärks. Önskemålet om erektion uppkommer i hjärnan. Efferenta signaler löper ner i ryggmärgen till sakralmärgen och löper ut via presynaptiska parasympatiska axon till parasympatiska ganglieceller, som ligger i eller på vägen till penis.

Gangliecellerna skickar ut postganglionära axon, som bildar synapser med muskelcellerna i penis enligt ovan. Vid impulsflöde i dessa nerver frisätts ­kväveoxid och vasoaktiv intestinal polypeptid VIP i synapserna. VIP aktiverar receptorer på det postsynaptiska membranet, medan kväveoxid diffunderar in i muskelcellen och aktiverar ett receptor-guanylatcyklas, och cykliskt guanosinmonofosfat cGMP bildas.

Detta leder till sänkt intracellulär kalciumjonkoncentration och därmed till relaxation av muskelcellerna i sinusoidernas väggar; sinusoiderna blodfylls och distenderas och erektion uppkommer.

Spinala skador kan försvåra impulsfortledningen från hjärnan till sakralmärgen, och bäckenskador kan bryta impulsfortledning i både pre- och postganglionära parasympatiska axon: ett exempel är ­erektil dysfunktion till följd av prostatektomi för prostatacancer. Hjärt—kärlsjukdom kan leda till att genomblödningsökningen i penis vid erektionsönskemål blir otillräcklig. Peroral behandling med fosfodiesterashämmare minskar nedbrytningen av cGMP och ökar därigenom effekten av kväveoxid i de glatta muskelcellerna.

Den första substansen var sildenafil. Andra fosfodiesterashämmare är tadalafil, vardenafil och avanafil. Deras verkningsmekanism är lika, men effektdurationen är längre för avanafil och än mer uttalad för tadalafil.

Effekten av dessa preparat är beroende av att innervationen av svällkropparna är någorlunda intakt. Vid den erektila dysfunktion man ser efter prostatektomi, men också vid diabetes, kan man förvänta minskat antal synapser i svällkropparna och därmed suboptimalt svar på dessa preparat.

Det första preparatet för injektion i corpora var papaverin. Detta och de preparat som beskrivs här nedan har direkt relaxerande verkan på penis glatta muskulatur. Erektionen som uppkommer är inte beroende av innervation av svällkropparna.

Detta gör att man kan förvänta sig effekt även vid erektil dysfunktion till följd av prostatektomi och diabetes. Papaverin finns inte på marknaden men kan förskrivas på licens. En nackdel med preparatet är att det i hög dos kan ge förlängd erektionstid med risk för utveckling av pri­apism, ett tillstånd med långvarig och smärtsam erektion som kräver akut urologisk handläggning.

Marknaden för lokal behandling av erektil dysfunktion domineras av alprostadil, ett prostaglandinpreparat. Det finns flera beredningar. För uretral behandling finns Bondil och Vitaros. Bondil är ett risgrynsstort uretra­stift som förs in i uretramynningen med en medföljande applikator. Man masserar därefter penis, och substansen absorberas av uretraslemhinnan.

Vitaros är en gel som appliceras i uretramynningen. Caverject dual 10 och 20 μg levereras som förfylld spruta. Caverject 40 μg levereras som pulver och vätska, som man själv får blanda. Eftersom svällkropparna kommunicerar räcker injektion på ena sidan. Caverject Dual har mer uttalad effekt än Bondil och Vitaros. En nackdel med prosta­glandinpreparaten är att de kan ge smärtor i penis, vilket omöjliggör fortsatt användning. Sedan några år kan man förskriva Invicorp, som är ett preparat baserat på VIP för intrakavernös injektion.

Preparatet fungerar väl hos många av våra patienter. Preparaten för uretral administration och för intra­kavernös injektion kräver noggrann instruktion. Det finns tyvärr bara begränsade möjligheter på landets urologkliniker att ge instruktion. Distriktsläkare, diabetologer och kardiologer kan ha svårt att på egen hand få erfarenhet i injektionsbehandling av erektil dysfunktion.

Får man inte tillräcklig effekt med peroral eller uretral behandling  bör man remittera till urolog, som då blir den som får testa effekten av injektionsbehandling. Sammanfattningsvis kan man börja med en fosfodiesterashämmare. Generiskt sildenafil har lägst pris, avanafil är något dyrare och originalpreparaten dyrast. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen.

Det kan vara stor prisskillnad mellan olika apotek. Patienten bör kontrollera pris på några apotek. Det finns ett antal sexualtekniska hjälpmedel.

Det enklaste är pubisring, som försvårar det venösa återflödet från penis. Ringen kan kombineras med vakuumpump. Denna placeras över penis, och manuellt eller med en batteridriven pump sänks trycket i röret som placerats runt penis. Det uppkommer då en erektion. Man har i förväg laddat vakuumpumpen med en pubisring som förs ned över penisroten när erektionen etablerats.

Dessa hjälpmedel kan mycket väl kombineras med farmakologisk behandling som den beskrivits ovan. Även för hjälpmedel måste patienten ha noggranna instruktioner och praktisk övning.

På urologiska kliniken på Skånes universitetssjukhus har instruktionsproblematiken lösts genom att en mottagningssjuksköterska har en mottagning för erektil dysfunktion som en del av sin tjänst. Distriktsläkare och patienter kan ringa dit för att få råd. I begränsad omfattning kan mottagningssköterskan även ta emot patienter. Om farmaka och hjälpmedel har prövats utan tillräcklig effekt är sannolikheten liten för att en urolog ska lyckas få bättre behandlingsresultat.

En del patienter väljer då att acceptera sin erektila dysfunktion. Eventuellt kan man tänka sig remiss till sexolog för parsamtal kring samliv som inte enbart bygger på penetrerande sex. Det råder dock uttalad brist på sexo­loger. I detta sammanhang kan distriktsläkare uppmuntras till samverkan med andra personalgrupper för att optimera behandling och uppföljning vid erektil dysfunktion.

Det finns ett behov av att diabetessjuksköterskor och hjärt—kärlsjuksköterskor inom den sjukhusanslutna vården profilerar sig inom detta område för att vara behjälpliga vid behandling och uppföljning av erektil dysfunktion hos dessa stora patientgrupper, där erektil dysfunktion är vanligt förekommande. Om patienter med svår erektil dysfunktion som inte svarar på injektionsbehandling och hjälpmedel ändå önskar fungerande erektion återstår bara penis­implantat.

Sådana operationer görs av urologer på landets universitetssjukhus. Eftersom erektil dysfunktion är en medicinskt lågt prioriterad diagnos är väntetiden lång till operation, ofta flera år. Det är till och med svårigheter att få patienterna placerade på väntelista. Urologin har allt mer blivit en cancerspecialitet, och icke-maligna tillstånd har fått nedprioriteras.

Under det senaste året har urologiska kliniken vid Skånes universitetssjukhus börjat utföra implantat­operationerna på Lasarettet i Landskrona. Två erfarna urologer har regelbundna implantatveckor. Patienten skrivs hem dagen efter operation och följs sedan upp på urologmottagningen i Malmö. Kösatsningen har varit så effektiv att kön numera är obefintlig. De 16 senaste patienterna med nyinsättning av implantat var 46—77 år gamla, med medianåldern 61 år.

På marknaden finns två företag med i princip likvärdiga produkter: semirigida stavar, tvåkomponents­implantat och trekomponentsimplantat. De enklaste är semirigida stavar som opereras in i svällkropp Figur 1. I vilotillstånd har patienten penis nedböjd, inför samlag böjer han penis uppåt. Detta är ett säkert system men har nackdelen av att penis är styv.

Nästa modell är tvåkomponentsinplantat Figur 2. Med dessa är penis normalt relaxerad. När patienten vill ha erektion pumpas vätska över från en reservoar i bakändan av svällkropps­implantaten till den främre delen och en erektion uppkommer.

4 Comment

  • Dessa hjälpmedel kan mycket väl kombineras med farmakologisk behandling som den beskrivits ovan. Det finns ett antal sexualtekniska hjälpmedel. Nya rön 15 okt Resultaten från en nyligen publicerad studie visar att NT-proBNP är en stark riskmarkör för såväl förtida död som kardiovaskulär sjukdom hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär riskfaktorprofil. Det är kontraindicerat för samtliga preparat av denna typ att samtidigt medicinera med nitroglycerinpreparat. Peroral behandling Peroral behandling är numera förstahandsalternativ vid behandling av impotens. Nyheter 16 okt Förra året åkte 22 vårdcentraler i Västra Götalandsregionen på ekonomiska sanktioner eftersom de misstänktes ha registrerat irrelevanta diagnoser för att få ut högre ersättning. En del av dessa patienter kan ha hjälp av en s k autoinjektor.

Leave a Comment

Privacy Settings
We use cookies to enhance your experience while using our website. If you are using our Services via a browser you can restrict, block or remove cookies through your web browser settings. We also use content and scripts from third parties that may use tracking technologies. You can selectively provide your consent below to allow such third party embeds. For complete information about the cookies we use, data we collect and how we process them, please check our Privacy Policy
Youtube
Consent to display content from Youtube
Vimeo
Consent to display content from Vimeo
Google Maps
Consent to display content from Google